肝性腦病

肝性腦病

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)過去稱為肝性昏迷(hepatic coma),是由嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合癥。其主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。導致肝性腦病的肝病可為肝硬化、重癥肝炎、暴發性肝功能衰竭、原發性肝癌、嚴重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝。門體分流性腦病(porlto—syst,emic encephalopathy,PSE)強調門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈間有側支循環存在,從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環,是腦病發生的主要機制。

對于有嚴重肝病尚無明顯的肝性腦病的臨床表現,而用精細的智力測驗或電生理檢測可發現異常情況者,稱之為輕微肝性腦病,是肝性腦病發病過程中的一個階段。

去除肝性腦病發作的誘因、保護肝臟功能免受進一步損傷、治療氨中毒及調節神經遞質是治療肝性腦病的主要措施。肝功能較好、分流手術后由于進食高蛋白而引起門體分流性腦病者因誘因明確且容易消除,通常預后較好。有腹水、黃疸、出血傾向的患者多數肝功能很差,其預后也差。暴發性肝功能衰竭所致的肝性腦病預后最差。肝移植的開展已大大改善難治性肝性腦病的預后。中醫治療時治宜全面權衡,標本緩急,邪勢急者先治標,邪勢退者圖其本,重用扶正固脫之劑;正虛邪戀,虛實夾雜者,必兼而治之。

防治各種肝病是預防肝性腦病的基礎。對肝病患者應給予該病的常識教育,在生活中避免誘發肝性腦病的因素。醫生在擬定治療方案時應避免醫源性的誘因,如不恰當的利尿、放腹水及藥物等。對肝病患者,盡可能早期發現輕微的肝性腦病,并進行適當治療。

發病部位:頭部

典型癥狀:肝性昏迷、目光呆滯、猝死、手顫、肝臭、手足徐動癥、大小便失禁、肝縮小、肝昏迷、撲翼樣震顫、意識障礙

檢查項目:肝膽B超

并發癥:肝腎綜合征

是否傳染:不傳染

是否遺傳:不遺傳

易混淆病:低血糖昏迷性腦病、急性腦血管病尿毒癥

高發人群:無人群限制

癥狀表現

一、癥狀

性格改變(抑郁或欣快)、睡眠節律倒置、言語不清、定向(包括時間、地點)障礙、計算能力減退、重復語言、違反倫理的行為(如隨地便溺)、木僵、躁狂、昏迷、抽搐等。

二、體征

常有肝臭和深度黃疸(尤其是急性肝性腦病時)、撲翼樣震顫、膝和踝陣攣陽性、膝反射亢進、巴賓斯基征陽性等體征。

三、分期

可采用4期分類法:

1.Ⅰ期(前驅期) 輕度精神異常,如淡漠或興奮、嗜睡、計算能力減退,常無陽性神經系體征。

2.Ⅱ期(昏迷前期) 明顯的性格改變,伴有神經系體征異常,其中撲翼樣震顫最有特征。

3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和嚴重神志錯亂為主,喚之能醒,但不能正常回答,四肢抖動,共濟失調

4.Ⅳ期(昏迷期) 由淺昏迷逐漸轉入深昏迷,意識完全喪失,各種反射消失,呼吸慢而深,瞳孔放大,反應遲鈍,常可聞及肝臭。

治療方法

及早識別及去除肝性腦病發作的誘因是治療肝性腦病的主要措施之一。

1.慎用鎮靜藥及損傷肝功能的藥物。鎮靜、催眠、鎮痛藥及麻醉劑可誘發肝性腦病,在肝硬化特別是有嚴重肝功能減退時應盡量避免使用。當患者發生肝性腦病出現煩躁、抽搐時禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮草類鎮靜劑,可試用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥。

2.糾正電解質和酸堿平衡紊亂。低鉀性堿中毒是肝硬化患者在進食量減少、利尿過度及大量排放腹水后的內環境紊亂,是誘發或加重肝性腦病的常見原因之一。因此,應重視患者的營養支持,利尿藥的劑量不宜過大,大量排放腹水時應靜脈輸入足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質紊亂。肝性腦病患者應經常檢測血清電解質、血氣分析等,及時糾正低血鉀或堿中毒等。缺鉀者補充氯化鉀;堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。每日入液總量以不超過2500ml為宜。肝硬化腹水患者的人液量應加控制(一般約為尿量加1000m1),以免血液稀釋、血鈉過低而加重昏迷。

3. 止血和清除腸道積血。上消化道出血是肝性腦病的重要誘因之一。止血措施參見上消化道出血章節。清除腸道積血可采取以下措施:乳果糖、乳醇或25%硫酸鎂口服或鼻飼導瀉,生理鹽水或弱酸液(如稀醋酸溶液)清潔灌腸。

4. 預防和控制感染。失代償期肝硬化患者容易合并感染,特別是對肝硬化大量腹水或合并曲張靜脈出血者應高度警惕,必要時予抗生素預防性治療。一旦發現感染應積極控制感染,選用對肝損害小的廣譜抗生素靜脈給藥。

5. 其他,注意防治便秘。門體分流對蛋白不耐受者應避免大量蛋白質飲食。警惕低血糖并及時糾正。

飲食禁忌

一經診斷為肝性腦病,即應禁食蛋白質2-3天,不宜過長,過長不宜肝功能的恢復。以后隨著病情的改善,可給少量蛋白質,但總量不超過20g/日,以豆漿、牛奶和蛋類為宜,豆制品含豐富的亮氨酸、異亮氨酸等支鏈氨基酸,為肝性腦病病人蛋白質的良好來源;牛乳蛋白質產氨較少。神智清楚后,再逐步增加蛋白質,但以控制在40g/日以下為宜。

熱量供應需充足,每天盡可能不低于1500-2000千卡,且應以葡萄糖為主。

除靜脈補液外,飲食以流質、或半流質為宜,并應少量多餐,以利消化吸收。可供選擇的食品有果汁、果醬、果凍、果子水、沖藕粉、米湯、稀飯、餅干、面條、豆漿、牛奶、燉蛋。昏迷不能進食者,鼻飼流質比單純的補液更容易保證各種營養物質的補充。

注意供給各種維生素和礦物質,如維生素K、B族、C、A、D、鈣、鐵、鋅、銅等,尤其是維生素C的供給量應更多一些,以利解毒;研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應注意鋅、銅的補充。

保持大便通暢,含纖維素的蔬菜和水果要充分供給,必要時可服用通便藥物。

并發癥會有哪些

一、癥狀

性格改變(抑郁或欣快)、睡眠節律倒置、言語不清、定向(包括時間、地點)障礙、計算能力減退、重復語言、違反倫理的行為(如隨地便溺)、木僵、躁狂、昏迷、抽搐等。

二、體征

常有肝臭和深度黃疸(尤其是急性肝性腦病時)、撲翼樣震顫、膝和踝陣攣陽性、膝反射亢進、巴賓斯基征陽性等體征。

三、分期

可采用4期分類法:

1.Ⅰ期(前驅期) 輕度精神異常,如淡漠或興奮、嗜睡、計算能力減退,常無陽性神經系體征。

2.Ⅱ期(昏迷前期) 明顯的性格改變,伴有神經系體征異常,其中撲翼樣震顫最有特征。

3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和嚴重神志錯亂為主,喚之能醒,但不能正常回答,四肢抖動,共濟失調。

4.Ⅳ期(昏迷期) 由淺昏迷逐漸轉入深昏迷,意識完全喪失,各種反射消失,呼吸慢而深,瞳孔放大,反應遲鈍,常可聞及肝臭。

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